Terapias individuales Página 1 Página 2 Página 3 Página 4 Order Number Cuestionario personal para chequeo confidencial de salud con recomendación terapéutica Le rogamos que rellene este cuestionario íntegramente y con veracidad. Solo así podremos darle una recomendación terapéutica que tenga éxito. No entregaremos sus datos a terceros y solo los conservaremos hasta que usted haya tomado su decisión. Después elaboraremos con Vd. una evaluación inicial meticulosa y un plan terapéutico individual. Lo normal son dos horas de terapia individual al día, complementadas con terapia deportiva y técnicas de relajación. El siguiente cuestionario les servirá para realizar una valoración provisional de su necesidad de tratamiento. Paso 1/4 Síntomas (dolores/enfermedades) Unwohlsein Malestar general Aggressivität Agresividad Schlafprobleme Problemas de sueño Andere Symptome Otros síntomas Müdigkeit Cansancio Antriebslosigkeit Falta de impulso Kopfkino “Películas mentales” Interessenverlust Pérdida de intereses Appetitlosigkeit Appetitlosigkeit Ängste Falta de apetito ¿Sufre alguna enfermedad crónica? chronisch ja Sí chronisch nein no Si es así, ¿cuál? Últimamente, ¿sufre dolores recurrentes? Schmerz ja sí Schmerz nein no Si es así, ¿cuáles? ¿Tiene alguna limitación física? Einschr. ja sí Einschr. nein no Si es así, ¿cuáles? ¿Consume usted alcohol? nein no ja sí Si la respuesta es afirmativa, ¿con qué frecuencia lo hace? täglich A diario Woche-mehrmals Varias veces a la semana gelegentlich Ocasionalmente ¿Cuando fue la última vez que no bebió alcohol durante dos días seguidos? Durante ese tiempo, ¿tuvo síntomas tales como temblores, sudoración o insomnio? Síntomas ¿Está tomando usted medicamentos? nein no ja sí Si es así, ¿cuáles? ¿Toma usted otras drogas (anfetaminas, cannabis, cocaína o similares)? nein no ja sí Si es así, ¿cuáles? Paso 2 /4 Vida privada ¿Vive usted con alguien (casado, soltero, divorciado) y tiene hijos? ¿Qué aficiones tiene? ¿Qué deporte practica? Reiten Montar a caballo Tauchen Bucear/hacer esnórquel Yoga Yoga/Pilates Radfahren Montar en bicicleta Fitness Gimnasia Golf Jugar al golf Surfen Hacer surf other Otros Jogging Caminar/hacer jogging Tennis Jugar al tenis Ski Esquí/esquí acuático ¿Qué tipos de deporte le gustaría probar alguna vez? ¿Se ha apartado últimamente de sus contactos sociales? Si la respuesta es afirmativa, ¿de qué forma? ¿Tiene amistades? ja sí freunde-nein no gelegentlich ocasionalmente ¿Participa en acontecimientos sociales? 1-2-week 1 – 2 veces por semana nein no 1-2monat 1 – 2 veces al mes 1-2year 1 – 2 veces al año En una escala del 0 al 10, ¿cómo es usted de feliz (0 = nada en absoluto; 10 = muy feliz)) Por favor, elija un valor 5/10 Durante los últimos meses, ¿se han producido muchos cambios importantes en su vida (separaciones, accidentes, enfermedades, muertes, cambios de trabajo, mudanzas, exámenes, etc.)? Si es así, describa brevemente cuáles han sido los cambios. Paso 3/4 Vida profesional Situación laboral actual ¿En qué sector trabaja usted? ¿Tiene dificultades para realizar los trabajos necesarios? ja sí nein no ¿Cómo reacciona ante la presión para obtener resultados en el trabajo? ¿Obtiene el reconocimiento necesario por la actividad que realiza? ja sí nein no ¿Tiene problemas de autoestima/confianza en sí mismo? ja sí nein no Si la respuesta es afirmativa, ¿en qué se nota? Paso 4/4 Si no le hubiéramos realizado todas las preguntas importantes, puede indicar lo que crea necesario, lo cual tendremos en cuenta gustosamente a la hora de realizar nuestra recomendación de terapia. Sus comentarios o preguntas Datos personales Nombre * Apellido(s) * Fecha de nacimiento * Nacionalidad * Religión Dirección de correo electrónico * Teléfono (p. ej.: +99 99 999 9999)
